[별지 제1호 서식]

접수번호 제 호 □ 검 정 □ 분 석 의 뢰 신 청 서
신청인	① 성 명 (법인의 경우 대표자 성명)		② 생 년 월 일 (법인의 경우 사업자 번호)
	③ 주 소 (법인소재지)
④ 의 뢰 내 용	대 상 물 품 명
	제조 또는 생산 년 월 일
	대 상 물 품 의 구체적인 내용
	검정 ․분석을 원 하 는 사 항
⑤ 목 적 ( 용 도 )
상기 내용과 같이 시료에 대하여 검정(분석)을 의뢰합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
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남원시농업기술센터장 귀하