행정서비스 미이행 보상금신청서(접수증)

신 청 인	성 명
	주 소
	전화번호
보 상 신청방법	□ 해당처리부서 방문 □ 민원실 방문
보상금액	남원사랑상품권 10,000원
민 원 명	(정확히 기재)
보 상 신청사유	□ 착오보상금 (행정기관의 착오로 인해 행정기관을 재방문) □ 지연보상금 (민원사무 처리기일을 정당한 이유없이 지연)
보상신청 세부사유	(민원신청 및 처리일, 소관부서, 보상신청 사유 정확히 기재)
「남원시 행정서비스 헌장」에 따라 위와 같이 행정민원 보상 청구를 접수합니다. 년 월 일 신청(접수)인 (서명 또는 인)